2010 Rally Japan ENTRY FORM

このフォームでは正規エントリー申込にはなりません。
フォーム送信後、ラリージャパン大会事務局よりメールで申込用PDFを送信いたしますので、誓約書にサインを記入したもの等と共に、事務局へ郵送等でお送り頂き、規定のエントリーフィーのご入金が確認できましたらエントリー受付となります。
エントリー申込締め切りは2010年8月9日(月)18:00 です。
訂正箇所がある場合には、こちらから送られたPDFをプリントしたものに赤いペンで訂正分を記入してお送りください。
すべての項目に記入して送信してください。（FAXなど無い場合にも「無し」と記入してください）

このアドレスに自動返信します。間違っていると連絡できません。

項目	Entrant / エントラント	Driver / ドライバー	Co-driver / コドライバー
Team name / チーム名競技ライセンスに記載のもの
Name / 氏名競技ライセンスに記載のもの	(sur name / 姓) 　(first name / 名)	(sur name / 姓) 　(first name / 名)	(sur name / 姓) 　(first name / 名)
Date of birth / 生年月日		select 1992 1991 1990 1989 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 year 　 select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 month 　 select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day	select 1992 1991 1990 1989 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 year 　 select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 month 　 select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 day
Nationality / 国籍(パスポートに記載の国籍)
Postal Address / 郵便物送付先住所
Country / 国名(and postal code number / 郵便番号も入力ください)	(Country) 　(Postal)	(Country) 　 (Postal)	(Country) 　(Postal)
Passport number / パスポート番号(国内の参加者は不要)
Allergies / アレルギー(and reaction to drugs / および医薬品に対する反応)
Address above for correspondence/ 連絡先(check 1,2 or 3 / 1.2.3のいずれかにチェックしてください)	1 Entrant / エントラント 2 Driver / ドライバー 3 Co-driver / コドライバー
Telephone number (business) / 電話番号（職場）
Telephone number (private) / 電話番号（自宅）
Mobile Telephone number / 電話番号（携帯電話）
Mobile Telephone number(s) of contact person during the rally/ 競技中に連絡可能なチーム担当者の電話番号	(Director, Manager and so on / 監督やマネージャー) ※競技中にHQよりチームへ連絡などがある場合使用します。名前も合わせてご記入ください。
Fax number / FAX番号
Email address / メールアドレス
Competitor licence number / 競技ライセンス番号
Issuing ASN / ライセンス発行ASN
Driving licence number / 運転免許証番号
Issuing country / 上記運転免許証発行国

Datails of the car / 参加車両
Make / メーカー
Model / 型式
Year of manufacture / 製造年
Group & Class / グループおよびクラス
Homologation number / FIA公認番号
Country of registration / 車両の登録国
Registration number / 登録番号
Engine size(C.C.) / 排気量(C.C.)
Shassis number / 車体番号
Engine number / エンジン番号
Predominant colour / 主な車体色
Tech. passport number	海外から車両を持ち込む場合のみ記入します
Sponsors' name / スポンサー名

Entry type / エントリータイプ
ENTRY TYPE /エントリータイプ	AMOUNT / エントリーフィー	TICK / チェック
Legal Entry / 法人のエントリー　※「法人のエントリー」とは、ドライバーあるいはコ・ドライバーがエントラントではない場合を指します。
With the Organisers optional dvertising / オーガナイザーによって提示された任意の広告をつけた場合	JPY 300,000 / 300,000円
Without the Organisers optional dvertising / オーガナイザーによって提示された任意の広告無しの場合	JPY 500,000 / 500,000円
Privateer / プライベーター
With the Organisers optional dvertising / オーガナイザーによって提示された任意の広告をつけた場合	JPY 250,000 / 250,000円
Without the Organisers optional dvertising / オーガナイザーによって提示された任意の広告無しの場合	JPY 350,000 / 350,000円

Entry Fees / エントリーフィー
エントリーフィー振込の際の名義	企業名・団体名等の場合、どなたの分の振込か不明になることがございますので正確にご入力ください。

SEEDING INFORMATION / 戦績 Please complete the following to assist with Start List seeding / スタート順作成の参考とするため、以下の入力をお願いします
Driver name /ドライバー名 Car /車両 Group/Class /グループ/クラス
Current FIA Priority A /現在FIAプライオリティA選手である	Yes / はい No / いいえ
Current FIA Priority B /現在FIAプライオリティB選手である	Yes / はい No / いいえ
Current National Seeded /現在、国内シード選手である	Yes / はい No / いいえ
Previous FIA Priority A /過去にFIAプライオリティA選手だった	Year :
Previous FIA Priority B /過去FIAプライオリティB選手だった	Year :
Previous National Seeded /過去に国内シード選手だった	Year :
Title of any Championship won /タイトル獲得選手権 　Year :

PREVIOUS RESULT / 過去の戦績 Please complete the following to assist with Start List seeding / スタート順作成の参考とするため、以下の入力をお願いします
Year/年	Event/イベント名	Car/車両	Group/ グループ	Outright Position/ 総合成績	Class Position/ クラス成績	No. of finishers/ 完走台数
International / 国際大会
Year/年	Event/イベント名	Car/車両	Group/ グループ	Outright Position/ 総合成績	Class Position/ クラス成績	No. of finishers/ 完走台数
National / 国内大会
Year/年	Event/イベント名	Car/車両	Group/ グループ	Outright Position/ 総合成績	Class Position/ クラス成績	No. of finishers/ 完走台数
Other / その他大会

PROMOTIONAL INFORMATION / プロモーション情報 Please complete the following to assist with promotional activities / プロモーションの資料とするため、以下の入力をお願いします
	Driver / ドライバー	Co-driver / コドライバー
Name /氏名漢字での氏名を入力してください
フリガナ (If only the Japanese name)
Sex / 性別	male / 男性 female / 女性	male / 男性 female / 女性
Profession /職業
Marital status / 既婚 または 未婚	Married / 既婚 Unmarried / 未婚	Married / 既婚 Unmarried / 未婚
Number of children /お子さまの数
Hobbies /趣味
Likes /好きなこと・物
Dislikes /嫌いなこと・物
Personal car /マイカー
First rally /初めて参戦したラリーyear, car & results / 開催年、使用車両、リザルト
Reasons for rallying / ラリーに参戦する理由
This season's goal / 今シーズンの目標
Other information of interest / その他のコメント

エントリー申込担当者のお名前your name
エントリー用PDF送付先メールアドレスmail address
確認のためメールアドレスをもう一度confirm mail address
送信確認sending confirm	上記送信内容を確認したらチェックを入れてください